| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |
Стаття 64. Експертиза якості медичної допомоги |
||
|
З метою забезпечення реалізації прав громадян на отримання медичної допомоги коментована стаття передбачає експертизу якості медичної допомоги. Вона повинна відповідати обсягам та умовам, передбаченим у територіальної програмою обов'язкового медичного страхування і договором про надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги. Визначено порядок і механізм їх проведення. Передбачені контрольні функції з боку фондів обов'язкового медичного страхування з метою забезпечення захисту інтересів застрахованих осіб. Згідно ст. 40 Федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування" експертиза якості медичної допомоги - виявлення порушень у наданні медичної допомоги, в тому числі оцінка правильності вибору медичної технології, ступеня досягнення запланованого результату і встановлення причинно-наслідкових зв'язків виявлених недоліків у наданні медичної допомоги. Експертиза якості медичної допомоги проводиться відповідним експертом, включеним до територіального реєстру експертів якості медичної допомоги. Таким експертом є лікар - фахівець, який має вищу професійну освіту, свідоцтво про акредитацію спеціаліста або сертифікат фахівця, стаж роботи за відповідною лікарською спеціальністю не менше 10 років і пройшов підготовку з питань експертної діяльності у сфері обов'язкового медичного страхування. Федеральний фонд, територіальний фонд, страхова медична організація для організації та проведення експертизи якості медичної допомоги доручають проведення зазначеної експертизи експертові якості медичної допомоги з числа експертів, включених в територіальні реєстри експертів якості медичної допомоги. Територіальний реєстр експертів якості медичної допомоги містить відомості про них, у тому числі прізвище, ім'я, по батькові, спеціальність, стаж роботи за фахом, і інші відомості, передбачені порядком ведення територіального реєстру експертів якості медичної допомоги. Порядок ведення такого реєстру територіальним фондом, у тому числі розміщення зазначеного реєстру на офіційному сайті територіального фонду в мережі Інтернет, встановлюється Федеральним фондом. Медична організація не має права перешкоджати доступу експертів до матеріалів, необхідним для проведення медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги, і зобов'язана надавати експертам запитувану ними інформацію. Результати експертизи якості медичної допомоги оформляються відповідними актами за формами, встановленими Федеральним фондом. За результатами контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги застосовуються заходи, передбачені ст. 41 названого Закону та умовами договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування. Наказом ФФОМС від 01.12.2010 N 230 (ред. від 16.08.2011) (1) конкретизований Порядок організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування. --- (1) Російська газета. 2011. N 20. Експертиза якості медичної допомоги проводиться шляхом перевірки відповідності наданої застрахованій особі медичної допомоги договором про надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, порядкам надання медичної допомоги та стандартам медичної допомоги, що склалася клінічній практиці. Експертиза якості медичної допомоги здійснюється у вигляді: а) цільовий експертизи; б) планової експертизи. Цільова експертиза якості медичної допомоги проводиться протягом місяця після надання страхового випадку (медичних послуг) до оплати у випадках: отримання скарг від застрахованої особи або його представника на доступність і якість медичної допомоги в медичній організації; летальних результатів при наданні медичної допомоги; внутрішньолікарняного інфікування та ускладнення захворювання; первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку і дітей; повторного обгрунтованого звернення з приводу одного і того ж захворювання: впродовж 30 днів - при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 90 днів - при повторній госпіталізації; захворювань з подовженим або укороченим терміном лікування більш ніж на 50% від встановленого стандартом медичної допомоги або среднесложівшегося для всіх застрахованих осіб у звітному періоді із захворюванням, для якого відсутній затверджений стандарт медичної допомоги. При проведенні цільової експертизи якості медичної допомоги по випадках: відібраним за результатами цільової медико-економічної експертизи, загальні терміни проведення цільової експертизи якості медичної допомоги можуть збільшуватися до шести місяців з моменту подання рахунку на оплату; повторного звернення (госпіталізації) з приводу одного і того ж захворювання встановлені терміни обчислюються з моменту подання на оплату рахунку, що містить інформацію про повторне звернення (госпіталізації). Терміни проведення цільової експертизи якості медичної допомоги з моменту подання рахунку на оплату не обмежуються за випадками скарг застрахованих осіб або їх представників, летальних результатів, внутрішньолікарняного інфікування та ускладнень захворювань, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку та дітей. Проведення цільової експертизи якості медичної допомоги в разі надходження скарг застрахованих осіб або їх представників не залежить від часу, що пройшов з моменту надання медичної допомоги, і здійснюється відповідно до Федерального закону від 02.05.2006 N 59 - ФЗ "Про порядок розгляду звернень громадян Російської Федерації" і іншими нормативними правовими актами, що регламентують роботу із зверненнями громадян. Кількість цільових експертиз якості медичної допомоги визначається кількістю випадків, що вимагають її проведення. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться з метою оцінки відповідності обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги групам застрахованих осіб, розділеним за віком, захворювання або групи захворювань, етапу медичної допомоги та іншими ознаками, умовами , передбаченим договором про надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування. Обсяг щомісячних планових експертиз якості медичної допомоги визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, погодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування, і становить не менше: в стаціонарі - 5 % від числа закінчених випадків лікування; в денному стаціонарі - 3% від числа закінчених випадків лікування; при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги - 0,5% від числа закінчених випадків лікування за результатами медико-економічного контролю. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться за випадками надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, відібраним: а) методом випадкової вибірки; б) за тематично однорідної сукупності випадків. Планова експертиза якості медичної допомоги методом випадкової вибірки проводиться для оцінки характеру, частоти і причин порушень прав застрахованих осіб на своєчасне отримання медичної допомоги встановленого територіальної програмою обов'язкового медичного страхування обсягу та якості, у тому числі обумовлених неправильним виконанням медичних технологій, які спричинили погіршення стану здоров'я застрахованої особи, додатковий ризик несприятливих наслідків для його здоров'я, неоптимальний витрачання ресурсів медичної організації, незадоволеність медичною допомогою застрахованих осіб. Планова тематична експертиза якості медичної допомоги проводиться відносно певної сукупності випадків надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, відібраних за тематичними ознаками в кожній медичній організації або групі медичних організацій, що надають медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування одного виду або в одних умовах. Вибір тематики здійснюється на підставі показників діяльності медичних організацій, їх структурних підрозділів та профільних напрямків діяльності: а) лікарняної летальності, частоти післяопераційних ускладнень, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку і дітей, частоти повторних госпіталізацій, середньої тривалості лікування, вартості медичних послуг та інших показників; б) результатів внутрішнього і відомчого контролю якості медичної допомоги. Планова тематична експертиза якості медичної допомоги спрямована на вирішення наступних завдань: а) виявлення, встановлення характеру і причин типових (повторюваних, систематичних) помилок у лікувально-діагностичному процесі ; б) порівняння якості медичної допомоги, наданої групам застрахованих осіб, розділеним за віком, статтю та іншими ознаками. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться в кожній медичній організації, що надає медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування, не рідше одного разу протягом календарного року у строки, визначені планом перевірок. Експертиза якості медичної допомоги може проводитися в період надання застрахованій особі медичної допомоги (далі - очна експертиза якості медичної допомоги), у тому числі за зверненням застрахованої особи або його представника. Основною метою очної експертизи якості медичної допомоги є запобігання і (або) мінімізація негативного впливу на стан здоров'я пацієнта дефектів медичної допомоги. Експертом якості медичної допомоги з повідомленням адміністрації медичної організації може проводитися обхід підрозділів медичної організації з метою контролю умов надання медичної допомоги, підготовки матеріалів для експертного висновку, а також консультування застрахованої особи. При консультуванні звернулася застрахована особа інформується про стан його здоров'я, ступеня відповідності наданої медичної допомоги порядкам надання медичної допомоги та стандартам медичної допомоги, договором про надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування з роз'ясненням його прав. Експертом якості медичної допомоги, яка здійснювала проведення експертизи якості медичної допомоги, оформляється експертний висновок, що містить опис проведення та результати експертизи якості медичної допомоги, на підставі якого складається акт експертизи якості медичної допомоги. Результати експертизи якості медичної допомоги, оформлення відповідним актом, є підставою для застосування до медичної організації відповідних заходів. На підставі актів такої експертизи уповноваженими органами вживаються заходи щодо поліпшення якості медичної допомоги. |
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна " Стаття 64. Експертиза якості медичної допомоги " |
||
|
||